委托人姓名: 性别:
身份证号码:
受委托人姓名:
与委托人关系:
身份证号码:
委托事项:代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限:代理复印病本人□/本人近-亲属□
( )自 年 月 日至 年 月 日
在潮州市中心医院 科住院治疗
的病历。
委托人签名:
受委托人签名:
年 月 日
病历委托书范本 [篇2]
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
(附 双方身份证及关系证明复印件)
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