委托人姓名: 性别:身份证号码:受委托人姓名:与委托人关系:身份证号码:委托事项:代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限:代理复印病本人□ 本人近-亲属□( )自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。委托人签名:受委托人签名:年 月 日病历委托书范本 [篇2]委托人姓名:...